À QUI DE DROIT MOI, soussigné(e) Prénom : __________________________ Nom de famille : ________________________________________ Adresse : ___________________________________________________________________________________ Adresse-courriel : _____________________________ No de tél : ________________________________ Né(e) ________________________________________ le ___________________________________________ (Ville, province / état, pays) (Date) Baptisé(e) Oui/Non : _________ Si Oui, dans quelle paroisse ? _______________________________ Ville, province ou état, pays : ____________ Nom de la ville principale proche : ____________ Baptisé(e) : _______________________________ dans le diocèse de : ___________________________ Prénom de ma mère : __________________________ Son nom de fille : ___________________________ Prénom de mon père : _________________________ Son nom de famille : _________________________ JE certifie par la présente ne plus vouloir être membre de la religion ______________________
À l'endroit où mon nom apparaît dans un Registre Baptismal, je souhaite qu'il y soit indiqué :
« A renoncé à son baptême par lettre datée du _________________ . »De plus, prière d'avoir la gentillesse de supprimer mon nom de la liste baptismale du diocèse concerné et de m'envoyer un document faisant mention de ce retrait.
En foi de quoi, je fais cet acte d'apostasie en présence des deux témoins soussignés. Fait à ___________ ce _______ ème jour de _____________ 20 _____. Signature : ______________________________________ Premier témoin : Second témoin : _______________________________________ _______________________________________ (Signature) (Signature) _______________________________________ _______________________________________ (Nom et prénom) (EN LETTRES MOULÉES) (Nom et prénom) (EN LETTRES MOULÉES)
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